Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

Hier können Fragen gestellt werden, die in den anderen Hilfethemen nicht passen.
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Aurora
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Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#1

Beitrag von Aurora »

Ein älteres Ehepaar, beide Rentner und kränkelnd, benötigen Hilfe.

Er, 79, u.a. Diabetiker, wurde in den letzten 2 Jahren gefühlt alle 12 Wochen (Stents waren dabei das einfachste) operiert. In den zurückliegenden 6-9 Monaten folgten OPs wegen Kleinteilamputationen, 2x Herz, bis aktuell zur Vorfußamputation).
Ein weiterer Eingriff am Herz steht ebenso wie eine weitere Amputation, da die Wunde nicht heilt, an.

Wie ein älterer Herr so viele Vollnarkosen verkraften kann?
Extremer Gewichtsverlust, nahezu tägliche Erschöpfungszustände, im Zustand absoluter Überforderung kommt es zu kognitiven Einschränkungen, nach Stürzen teils desorientiert/teils bei klarem Bewusstsein.
Das An- und Ausziehen erfordert ebenso Unterstützung wie die tägliche Hygiene, am Waschbecken mit Waschhandschuh von der Ehefrau ausgeführt. Dauert ca. 1,5 – 2 Stunden.
Die Ehefrau ist unwesentlich jünger, nicht gut verheilter Wirbelbruch LWS, mehrere Schlaganfälle Ende der 90er Jahre.
Ist nach 30 Minuten der Unterstützung bereits am Limit.


Pflegestufe wurde nun für beide beantragt.
Dem Arzt, der noch worauf auch immer warten wollte, wurden Verordnungen abgerungen.

Kosten für Taxifahrten zu stationären Behandlungen (Amputation) werden wohl von der Kasse beglichen. Für Fahrten zu ambulanten Behandlungen wie dem Überprüfen der Wundheilung/Verbandswechsel, läge keine Diagnose vor, müsse der Patient aus eigener Tasche leisten. U.a. auch weil noch keine Pflegestufe bewilligt. Gesunder Menschenverstand zählt hier wohl eher nicht.

Nach einem Gespräch mit der Sozialstation, sollen bei einem kalkulierten Pflegegrad 2 in Verrechnung mit der Kombilösung (Medikamente richten/verabreichen, waschen, 1x wöchentlich Verbandswechsel) mehrere Hundert Euro Eigenleistung notwendig werden. Dies auch für den Fall das die Pflegestufe oder der Behindertenausweis aG = außergewöhnliche Geheinschränkung, rückwirkend bewilligt werden.
Und auch hier alles kann, nichts muss. Schlimmsten Falls bleibt man auf den Kosten ist.

Was ist zu tun, um die finanzielle und die Pflege so schnell als möglich zu sichern? Sind Selbstkostenbeteiligungen bei der Pflege mit Kombilösung üblich?
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Koelsch
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#2

Beitrag von Koelsch »

Hab davon keine Ahnung. Aber nach def Schilderung bezweifel ich Pflegegrad 2, ich seh da 3 und es sollte Antrag wegen Behinderung gestellt werden. Auch der Grad liegt nach meiner Einschätzung deutlich über 50%, und mit Vorfuss Amputation kommt Gehbehinderung hinzu Kennzeichen "G"
Frei nach Hanns-Dieter Hüsch, ist der Kölner überhaupt zu allem unfähig. Er weiß nix, kann aber alles erklären.
Deshalb kann von mir keine Rechtsberatung erfolgen, auch nicht per e-mail oder PN.
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marsupilami
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#3

Beitrag von marsupilami »

Was sagt denn die zuständige Krankenkasse?
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Muss das sein?
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Günter
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#4

Beitrag von Günter »

Die KK sagt nix, da die Pflegekasse zuständig ist. Ist in der Regel der gleiche Verein, aber eine andere Abteilung. Ich meine mindestens Pflegestufe 3, eher noch 4, damit sind die Krankenfahrten abgedeckt, bis auf die Zuzahlung in Höhe von 5 € pro Fahrt, Sämtliche Quittungen für Krankenfahrten, Medikamentenzuzahlungen, Krankenhauszahlungen aufheben, vom Doc Chronikerbescheinigung anfordern und Antrag bei der Krankenkasse wegen Kostenerstattung stellen.
Warnhinweis: Einige meiner Beiträge können Spuren von Ironie enthalten.

Ich könnte freundlich, aber wozu? :6:
Aurora
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#5

Beitrag von Aurora »

marsupilami hat geschrieben: Sa 17. Sep 2022, 19:17 Was sagt denn die zuständige Krankenkasse?
Aurora hat geschrieben: Sa 17. Sep 2022, 18:26 Kosten für Taxifahrten zu stationären Behandlungen (Amputation) werden wohl von der Kasse beglichen. Für Fahrten zu ambulanten Behandlungen wie dem Überprüfen der Wundheilung/Verbandswechsel, läge keine Diagnose vor, müsse der Patient aus eigener Tasche leisten. U.a. auch weil noch keine Pflegestufe bewilligt. Gesunder Menschenverstand zählt hier wohl eher nicht.
Aurora
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#6

Beitrag von Aurora »

Günter hat geschrieben: Sa 17. Sep 2022, 19:55 Die KK sagt nix, da die Pflegekasse zuständig ist. Ist in der Regel der gleiche Verein, aber eine andere Abteilung. Ich meine mindestens Pflegestufe 3, eher noch 4, damit sind die Krankenfahrten abgedeckt, bis auf die Zuzahlung in Höhe von 5 € pro Fahrt, Sämtliche Quittungen für Krankenfahrten, Medikamentenzuzahlungen, Krankenhauszahlungen aufheben, vom Doc Chronikerbescheinigung anfordern und Antrag bei der Krankenkasse wegen Kostenerstattung stellen.
Gehst du hier u.a. von einer rückwirkdenden Bewilligung oder erst ab Antragstellung aus?
Vielleicht kannst du aus Erfahrung noch etwas zur häuslichen Pflege und einem Selbstkostenanteil sagen.
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Koelsch
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#7

Beitrag von Koelsch »

Das hab ich bei einem anderen Fall auch. Fahrt zum Doc nach Entlassung aus KH zur Weiterbehandlung nach Wirbelbruch = Privatvergnügen sagt die KV.
Frei nach Hanns-Dieter Hüsch, ist der Kölner überhaupt zu allem unfähig. Er weiß nix, kann aber alles erklären.
Deshalb kann von mir keine Rechtsberatung erfolgen, auch nicht per e-mail oder PN.
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marsupilami
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#8

Beitrag von marsupilami »

"läge keine Diagnose vor" - es gibt doch sicherlich Abrechnungen vom KKH mit der Kasse und damit auch für die Pflegekasse.
Und für das Ehepaar doch sicherlich KKH-Berichte bzw. Kopien davon - damit der Pflegeversicherung etc. Feuer unter'm Hintern machen.

Auf alle Fälle - wie Günter schon schrub - Quittungen geben lassen und dann Kostenerstattung betreiben.

Eben auf die Schnelle mit
kostenerstattung krankenkasse sgb
gegoogelet und u.a. das hier gefunden:
Urteil: Krankenkasse muss fritstgerecht entscheiden (Kostenerstattung, § 13 Abs. 3a SGB V)
Mit dem Patientenrechtegesetz wurden 2013 zahlreiche Bestimmungen im Sozialgesetzbuch (SGB) V geändert, u.a. wurde in § 13 SGB V, der die sog. Kostenerstattung regelt, ein neuer Absatz 3a eingefügt. Danach hat „die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (…). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“
https://www.dgvt-bv.de/news-details/?tx ... c3bdbc9c61
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Günter
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#9

Beitrag von Günter »

Aurora hat geschrieben: Sa 17. Sep 2022, 20:08
Gehst du hier u.a. von einer rückwirkdenden Bewilligung oder erst ab Antragstellung aus?
Vielleicht kannst du aus Erfahrung noch etwas zur häuslichen Pflege und einem Selbstkostenanteil sagen.
Sozialleistungen werden erst ab Antragsstellung bewilligt, aber bei meiner Frau haben die auch die Kosten rückwirkend vor der Antragsstellung für die Taxenfahrten zum Augenarzt übernommen. Wird auch bei deinen Bekannten so passieren, denn die Erkrankungen waren ja schon vor der Antragsstellung nachweislich vorhanden.
Warnhinweis: Einige meiner Beiträge können Spuren von Ironie enthalten.

Ich könnte freundlich, aber wozu? :6:
Aurora
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#10

Beitrag von Aurora »

Je später die Rückmeldung, umso notwendiger war gerade die Unterstützung.

Der Pflegeantrag der Ehefrau wird gerade bearbeitet. Der für den noch bedürftigeren Mann, läßt noch auf sich warten. Vielleicht liegt er heute im Poseingang. Schaun mer mal.

Von meinen Schützlingen an euch:"Vielen Dank".
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marsupilami
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#11

Beitrag von marsupilami »

:Daumen:
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