Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

Hier können Fragen gestellt werden, die in den anderen Hilfethemen nicht passen.
Aurora
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Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#1

Beitrag von Aurora »

Ein älteres Ehepaar, beide Rentner und kränkelnd, benötigen Hilfe.

Er, 79, u.a. Diabetiker, wurde in den letzten 2 Jahren gefühlt alle 12 Wochen (Stents waren dabei das einfachste) operiert. In den zurückliegenden 6-9 Monaten folgten OPs wegen Kleinteilamputationen, 2x Herz, bis aktuell zur Vorfußamputation).
Ein weiterer Eingriff am Herz steht ebenso wie eine weitere Amputation, da die Wunde nicht heilt, an.

Wie ein älterer Herr so viele Vollnarkosen verkraften kann?
Extremer Gewichtsverlust, nahezu tägliche Erschöpfungszustände, im Zustand absoluter Überforderung kommt es zu kognitiven Einschränkungen, nach Stürzen teils desorientiert/teils bei klarem Bewusstsein.
Das An- und Ausziehen erfordert ebenso Unterstützung wie die tägliche Hygiene, am Waschbecken mit Waschhandschuh von der Ehefrau ausgeführt. Dauert ca. 1,5 – 2 Stunden.
Die Ehefrau ist unwesentlich jünger, nicht gut verheilter Wirbelbruch LWS, mehrere Schlaganfälle Ende der 90er Jahre.
Ist nach 30 Minuten der Unterstützung bereits am Limit.


Pflegestufe wurde nun für beide beantragt.
Dem Arzt, der noch worauf auch immer warten wollte, wurden Verordnungen abgerungen.

Kosten für Taxifahrten zu stationären Behandlungen (Amputation) werden wohl von der Kasse beglichen. Für Fahrten zu ambulanten Behandlungen wie dem Überprüfen der Wundheilung/Verbandswechsel, läge keine Diagnose vor, müsse der Patient aus eigener Tasche leisten. U.a. auch weil noch keine Pflegestufe bewilligt. Gesunder Menschenverstand zählt hier wohl eher nicht.

Nach einem Gespräch mit der Sozialstation, sollen bei einem kalkulierten Pflegegrad 2 in Verrechnung mit der Kombilösung (Medikamente richten/verabreichen, waschen, 1x wöchentlich Verbandswechsel) mehrere Hundert Euro Eigenleistung notwendig werden. Dies auch für den Fall das die Pflegestufe oder der Behindertenausweis aG = außergewöhnliche Geheinschränkung, rückwirkend bewilligt werden.
Und auch hier alles kann, nichts muss. Schlimmsten Falls bleibt man auf den Kosten ist.

Was ist zu tun, um die finanzielle und die Pflege so schnell als möglich zu sichern? Sind Selbstkostenbeteiligungen bei der Pflege mit Kombilösung üblich?
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Koelsch
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#2

Beitrag von Koelsch »

Hab davon keine Ahnung. Aber nach def Schilderung bezweifel ich Pflegegrad 2, ich seh da 3 und es sollte Antrag wegen Behinderung gestellt werden. Auch der Grad liegt nach meiner Einschätzung deutlich über 50%, und mit Vorfuss Amputation kommt Gehbehinderung hinzu Kennzeichen "G"
Frei nach Hanns-Dieter Hüsch, ist der Kölner überhaupt zu allem unfähig. Er weiß nix, kann aber alles erklären.
Deshalb kann von mir keine Rechtsberatung erfolgen, auch nicht per e-mail oder PN.
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marsupilami
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#3

Beitrag von marsupilami »

Was sagt denn die zuständige Krankenkasse?
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Günter
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#4

Beitrag von Günter »

Die KK sagt nix, da die Pflegekasse zuständig ist. Ist in der Regel der gleiche Verein, aber eine andere Abteilung. Ich meine mindestens Pflegestufe 3, eher noch 4, damit sind die Krankenfahrten abgedeckt, bis auf die Zuzahlung in Höhe von 5 € pro Fahrt, Sämtliche Quittungen für Krankenfahrten, Medikamentenzuzahlungen, Krankenhauszahlungen aufheben, vom Doc Chronikerbescheinigung anfordern und Antrag bei der Krankenkasse wegen Kostenerstattung stellen.
Warnhinweis: Einige meiner Beiträge können Spuren von Ironie enthalten.

Ich könnte freundlich, aber wozu? :6:
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#5

Beitrag von Aurora »

marsupilami hat geschrieben: Sa 17. Sep 2022, 19:17 Was sagt denn die zuständige Krankenkasse?
Aurora hat geschrieben: Sa 17. Sep 2022, 18:26 Kosten für Taxifahrten zu stationären Behandlungen (Amputation) werden wohl von der Kasse beglichen. Für Fahrten zu ambulanten Behandlungen wie dem Überprüfen der Wundheilung/Verbandswechsel, läge keine Diagnose vor, müsse der Patient aus eigener Tasche leisten. U.a. auch weil noch keine Pflegestufe bewilligt. Gesunder Menschenverstand zählt hier wohl eher nicht.
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#6

Beitrag von Aurora »

Günter hat geschrieben: Sa 17. Sep 2022, 19:55 Die KK sagt nix, da die Pflegekasse zuständig ist. Ist in der Regel der gleiche Verein, aber eine andere Abteilung. Ich meine mindestens Pflegestufe 3, eher noch 4, damit sind die Krankenfahrten abgedeckt, bis auf die Zuzahlung in Höhe von 5 € pro Fahrt, Sämtliche Quittungen für Krankenfahrten, Medikamentenzuzahlungen, Krankenhauszahlungen aufheben, vom Doc Chronikerbescheinigung anfordern und Antrag bei der Krankenkasse wegen Kostenerstattung stellen.
Gehst du hier u.a. von einer rückwirkdenden Bewilligung oder erst ab Antragstellung aus?
Vielleicht kannst du aus Erfahrung noch etwas zur häuslichen Pflege und einem Selbstkostenanteil sagen.
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Koelsch
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#7

Beitrag von Koelsch »

Das hab ich bei einem anderen Fall auch. Fahrt zum Doc nach Entlassung aus KH zur Weiterbehandlung nach Wirbelbruch = Privatvergnügen sagt die KV.
Frei nach Hanns-Dieter Hüsch, ist der Kölner überhaupt zu allem unfähig. Er weiß nix, kann aber alles erklären.
Deshalb kann von mir keine Rechtsberatung erfolgen, auch nicht per e-mail oder PN.
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marsupilami
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#8

Beitrag von marsupilami »

"läge keine Diagnose vor" - es gibt doch sicherlich Abrechnungen vom KKH mit der Kasse und damit auch für die Pflegekasse.
Und für das Ehepaar doch sicherlich KKH-Berichte bzw. Kopien davon - damit der Pflegeversicherung etc. Feuer unter'm Hintern machen.

Auf alle Fälle - wie Günter schon schrub - Quittungen geben lassen und dann Kostenerstattung betreiben.

Eben auf die Schnelle mit
kostenerstattung krankenkasse sgb
gegoogelet und u.a. das hier gefunden:
Urteil: Krankenkasse muss fritstgerecht entscheiden (Kostenerstattung, § 13 Abs. 3a SGB V)
Mit dem Patientenrechtegesetz wurden 2013 zahlreiche Bestimmungen im Sozialgesetzbuch (SGB) V geändert, u.a. wurde in § 13 SGB V, der die sog. Kostenerstattung regelt, ein neuer Absatz 3a eingefügt. Danach hat „die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden (…). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.“
https://www.dgvt-bv.de/news-details/?tx ... c3bdbc9c61
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Günter
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#9

Beitrag von Günter »

Aurora hat geschrieben: Sa 17. Sep 2022, 20:08
Gehst du hier u.a. von einer rückwirkdenden Bewilligung oder erst ab Antragstellung aus?
Vielleicht kannst du aus Erfahrung noch etwas zur häuslichen Pflege und einem Selbstkostenanteil sagen.
Sozialleistungen werden erst ab Antragsstellung bewilligt, aber bei meiner Frau haben die auch die Kosten rückwirkend vor der Antragsstellung für die Taxenfahrten zum Augenarzt übernommen. Wird auch bei deinen Bekannten so passieren, denn die Erkrankungen waren ja schon vor der Antragsstellung nachweislich vorhanden.
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#10

Beitrag von Aurora »

Je später die Rückmeldung, umso notwendiger war gerade die Unterstützung.

Der Pflegeantrag der Ehefrau wird gerade bearbeitet. Der für den noch bedürftigeren Mann, läßt noch auf sich warten. Vielleicht liegt er heute im Poseingang. Schaun mer mal.

Von meinen Schützlingen an euch:"Vielen Dank".
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marsupilami
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#11

Beitrag von marsupilami »

:Daumen:
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Aurora
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#12

Beitrag von Aurora »

Bin grad so etwas von sauer.
Der junge Mann, 79, darf nach der letzten Amputation das Bein nicht mehr belasten, weil die Wundheilung mehr schlecht als recht voranschreitet.
Das einzige Amüsement das er hat, die 3 Arztbesuche pro Woche, ansonsten liegt er im Bett.
3 x mit dem Taxi zum Arzt und zurück. Die Verordnung hierfür am jeweiligen Behandlungstag in der Praxis ausgestellt.
Die gesammelte Verordnungen wurden ohne vorherige Genehmigungen, wie denn auch, als Antrag eingereicht.
Nun folgt die erwartete Ablehnung, allerdings aus dem unwesentlich Grund nicht vorab beantragt.
Viellmehr hatten wir mit der Ablehnung gerechnet, weil Fahrten zu ambulante Behandlungen (mit Ausnahme der Patient muss liegend transportiert werden) nicht geleistet werden müssen.


Nachtrag:
Ok, weitere Fahrten wurden abgelehnt, weil Fahrten zu ambulanten Behandlungen wohl nicht beglichen werden müssen :Fränkin:
Zuletzt geändert von Aurora am Di 15. Nov 2022, 21:30, insgesamt 1-mal geändert.
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kleinchaos
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#13

Beitrag von kleinchaos »

§ 11 Abs 2 SGB V
"(2) Versicherte haben auch Anspruch auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie auf unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, die notwendig sind, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern. Leistungen der aktivierenden Pflege nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit werden von den Pflegekassen erbracht. Die Leistungen nach Satz 1 werden unter Beachtung des Neunten Buches erbracht, soweit in diesem Buch nichts anderes bestimmt ist."

§ 60 SGB V sagt eigentlich, dass die Fahrtkosten übernommen werden müssen, weil medizinisch notwendig und Öffis wegen der Gehstrecke nicht zumutbar sind. Pflegegrad 3 müsste halt beantragt werden, eine dauernde Einschränkung der Mobilität ist hier gegeben
"Freiheit nur für die Anhänger der Regierung, nur für Mitglieder einer Partei - mögen sie noch so zahlreich sein - ist keine Freiheit. Freiheit ist immer Freiheit der Andersdenkenden." Rosa Luxemburg
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#14

Beitrag von Mojo »

@Aurora,
Hallo Aurora, ich habe das gerade gelesen und bei jeder Zeile wurde ich auf das System wütender. Ich weiß nicht ob dich das weiter bringt, aber mir scheint das für beide auch eher schon pflegegrad 3 zu sein. Ich habe da ein wenig Erfahrung mit Mutti und mir hat bei Fragen der Vdk geholfen gerade beim ausfüllen für pflegegrad und oder Widerspruch, gibt auch vordrucke zum ausfüllen. Zudem für mich sehr hilfreich Pflegestützpunkt kontaktieren und all das schildern, dafür sind die da. Evtl bei verschiedenen anfragen je weiter verstreut desto mehr info, mein Credo. Ich hatte mich auch wg Fahrtkostenerstattung von der kk geärgert da diesen immer die Selbstbeteiligung abziehen, ausser man ist von Zuzahlung befreit.
Alles Gute deinen Schützlingen

P. S. Was auch kaum einer weiß es gibt das sog Krankenhausdelir, öfters bei älteren Patienten und auch da bitte aufpassen, es wird dann oft zu schnell einfach eine Demenz diagnostiziert.
Aurora
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#15

Beitrag von Aurora »

Ein weiteres Mal wurde die Fahrtkostenübernahme beantragt.
Freundlicherweise hat die KK/PK die wesentlichen Ablehnungsgründe diesmal zur Verdeutlichung unterstrichen.
Negiert jedoch § 11 Abs 2 SGBV und die eigentliche Aussage des § 60 SGB V (siehe Posting #13).

Persönlich frage ich mich, was bei einer Wundbehandlung und -kontrolle ambulant (Hausarzt/Klinik) anders als in
der stationären klinischen Behandlung sein soll.
Der Hausarzt hat im Attest ganz klar geschrieben das diese Behandlung notwendig sei und dazu diene weitere Kranken-
hausaufenthalte, und somit Amputationen zu verhindern.

Selbst der behandelnde Arzt in der Klink empfahl weiterhin diese Vorgehensweise und wünschtdazu im 4-6 wöchigen
Rhythmus einen ambulanten Besuch in der Klink.


Aktuell haben wir PG 2 und wollen PG 3, was noch nicht abschließend geklärt werden konnte, da das Fristversäumnis auf meine Kappe geht.
Änderung des Behindertenausweis ist ebenfalls noch in Bearbeitung, wobei dem Versorgungsamt das Pflegegutachten vorliegt.

Was machen?
Du hast keine ausreichende Berechtigung, um die Dateianhänge dieses Beitrags anzusehen.
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#16

Beitrag von Aurora »

Vielen Dank für dein Mitgefühl @Mojo
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kleinchaos
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#17

Beitrag von kleinchaos »

Ich würde definitiv Widerspruch einlegen.
Hier ist doch ganz klar, dass er das Bein nicht belasten darf, er also eigentlich gehunfähig ist. Der behandelnde Arzt und auch der im KKH könnten ja durchaus eine stationäre Behandlung befürworten, wenn eine ambulante häusliche Behandlung wegen Transportfragen nicht durchführbar ist. Hier würde ich die KK mal auf den Kosten-Nutzen-Vergleich hinweisen. Was kostet die wochenlange KKH-Behandlung, was kostet das Taxi einmal in der Woche? Er muss zwar nicht liegend, aber sitzend transportiert werden und ist auf den Rollstuhl angewiesen, sofern er einen hat. Dann wäre zu klären, inwieweit ÖPNV verfügbar und FÜR IHN nutzbar ist.
Es ist zwar gut und schön, wenn er eine Bushaltestelle vorm Haus hätte, aber die nicht nutzen kann, weil sie nicht rollstuhlgerecht ist und die nächste rollstuhlgerechte Haltestelle 1000m weiter ist.

KK haben sicher einen gesetzlichen Rahmen, in dem sie agieren können und müssen, jedoch gibt es immer auch Raum für Einzelfallentscheidungen. Und genau auf die würde ich mich berufen. Auch bei einer Klage
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#18

Beitrag von Aurora »

Die Ohren klingen, war den Vormittag über am :phone:

Während eines Gespräch mit der UPD (Unabhängige Patientenberatung Deutschland) wurde klargestellt , das bei einem Fahrtkostenantrag wie bei meinen Schützlingen explizit eine Einzelentscheidung beantragt werden muss, da die Krankenkasse ansonsten rein nach Gesetzeslage entscheidet.
Da stellt sich die Frag was man/frau die auf Unterstützung angewiesen sind, sich im Dschungel des WWW nicht auskennen, alles wissen muss :piep: :piep:

Unglaublich!

Kostenlose Beratungen werden
Unabhängige Patientenberatung Deutschland https://www.patientenberatung.de/de
Pflegestützpunkt BW https://www.bw-pflegestuetzpunkt.de/home/

Pflegestützpunkte gibt es in allen Bundesländern.
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#19

Beitrag von marsupilami »

Danke für diese Info.
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#20

Beitrag von Aurora »

In Sachen Pflege sind uns für beide Schützlinge Versagensbescheid wegen mangelnder Mitwirkung in Postschächtle geflattert.
Nur mal kurz erwähnt.
Mache später dafür einen eigenen Fred auf.

Denn abgesehen davon darf man sich nun nicht ganz so fröhlichen Wasserproblemen im Badezimmer widmen.

Nachtrag:
Startet heute deutlich besser in den Tag als ich!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#21

Beitrag von Aurora »

Der neue Behindertenausweis weist 100% zzgl. der Kennzeichen B, G, und aG (außergewöhnliche Gehbehinderung) aus.
Somit sollten im Überprüfungsverfahren ab 10/2022 abgelehnte Fahrtkosten zur ambulanten Behandlung, bewilligt und erstattet werden.

Für die ersten 8 Wochen der ambulanten Behandlung dürfen wir uns noch etwas einfallen lassen.

Montag geht es wieder ins Krankenhaus.
Der Knochen arbeitete und schob sich seitlich heraus, was sehr wahrscheinlich zur nächsten Amputation führt :ohnmacht:
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#22

Beitrag von marsupilami »

Gute Besserung!
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#23

Beitrag von Koelsch »

Dto.
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#24

Beitrag von Aurora »

Nun wurde Schwerbehindertenausweis auf Anfrage, direkt von der Behörde auf den Tag der Antragsstellung zurück datiert!
Ein Teilsieg.
Wollte nämlich aufgrund von Befundberichten einen noch längeren Zeitraum vordatieren lassen und werde nun nochmals höflich anfragen, bzw. im Bedarfsfall einen Überprüfungsantrag daraus machen.

Zumindest ist jetzt die Kostenerstattung für die notwendigen Taxifahrten ab Mitte September 2022 möglich. Ein Batzen Geld wenn man 3-5 wöchentlich zur Wundkontrolle/Verbandswechsel gefahren werden muss.
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Re: Kassen- und/ oder Pflegeleistungen

#25

Beitrag von Koelsch »

:Daumenhoch: :Daumenhoch:
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